2026 Клиника Фенарета
Заболевания шейки матки
Эрозия шейки матки и эктропион шейки матки классифицируются Международной федерацией патологии шейки матки и кольпоскопии (Рио-Де-Жанейро, 2011) неспецифическими изменениями шейки матки. Эктропион подразделяется на врожденный и посттравматический.
Лейкоплакия шейки матки без клеточной атипии классифицируется как кератоз или гиперкератоз, с признаками атипии – дисплазией шейки матки. Международной федерацией патологии шейки матки и кольпоскопии (Рио-Де-Жанейро, 2011) ЛШМ отнесена к неспецифическим изменениям при аномальной кольпоскопической картине. Лейкоплакия без атипии клеток является доброкачественным поражением шейки матки и при отсутствии ВПЧ не озлокачествляется.
Общепринятой классификации кондилом шейки матки не существует. Традиционно выделяют экзофитные (остроконечные гиперкератотические, папиллярные, папуловидные) и эндофитные (плоские, инвертирующие с локализацией в криптах эндоцервикса) кондиломы. Международной федерацией патологии шейки матки и кольпоскопии (Рио-Де-Жанейро, 2011) они отнесены к прочим изменениям шейки матки.
Цервикальные интраэпителиальные неоплазии – CIN –предраковые заболевания шейки матки.
Основной патологией шейки матки, опасной для жизни женщины, является рак шейки матки (РШМ). Все диагностические методы и методики обследования шейки матки разрабатывались для ранней и дифференциальной диагностики именно этого заболевания и его облигатного предрака.
Рак шейки матки – частое злокачественное новообразование, идеально соответствующее требованиям к заболеваниям, подлежащим высокоэффективному и экономически целесообразному скринингу: большая распространенность и социальная значимость, визуальность формы, длительный период предрака с возможностью ранней диагностики и высокоэффективного лечения с сохранением фертильности, достаточно чувствительные и специфичные тесты.
Цервикальные интраэпителиальные неоплазии (Cervical Intraepithelial Neoplasia, CIN) трех степеней инициируются персистирующей инфекцией, вызванной вирусами папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР), которая поддерживает прогрессию повреждений до инвазии. CIN I с высокой вероятностью регрессии не относится к предраку шейки матки, Небольшая часть CIN I переходит в CIN II-III – истинные предраковые поражения. Они предшествуют РШМ на протяжении нескольких лет и даже десятилетий. За столь длительный период CIN могут быть выявлены и излечены до развития инвазивного рака несложными органосохраняющими эксцизиями.
NB! Любой случай инвазивного рака есть результат упущенных возможностей диагностики и лечения CIN.
В России на стадии CIN и микроинвазивного рака шейки матки заболевание диагностируется редко, и основная часть больных обращается с развернутой клинической картиной визуально диагностируемого инвазивного процесса более 1В1 стадии, когда комбинированное лечение носит калечащий характер без гарантии выздоровления.
Лейкоплакия шейки матки без клеточной атипии классифицируется как кератоз или гиперкератоз, с признаками атипии – дисплазией шейки матки. Международной федерацией патологии шейки матки и кольпоскопии (Рио-Де-Жанейро, 2011) ЛШМ отнесена к неспецифическим изменениям при аномальной кольпоскопической картине. Лейкоплакия без атипии клеток является доброкачественным поражением шейки матки и при отсутствии ВПЧ не озлокачествляется.
Общепринятой классификации кондилом шейки матки не существует. Традиционно выделяют экзофитные (остроконечные гиперкератотические, папиллярные, папуловидные) и эндофитные (плоские, инвертирующие с локализацией в криптах эндоцервикса) кондиломы. Международной федерацией патологии шейки матки и кольпоскопии (Рио-Де-Жанейро, 2011) они отнесены к прочим изменениям шейки матки.
Цервикальные интраэпителиальные неоплазии – CIN –предраковые заболевания шейки матки.
Основной патологией шейки матки, опасной для жизни женщины, является рак шейки матки (РШМ). Все диагностические методы и методики обследования шейки матки разрабатывались для ранней и дифференциальной диагностики именно этого заболевания и его облигатного предрака.
Рак шейки матки – частое злокачественное новообразование, идеально соответствующее требованиям к заболеваниям, подлежащим высокоэффективному и экономически целесообразному скринингу: большая распространенность и социальная значимость, визуальность формы, длительный период предрака с возможностью ранней диагностики и высокоэффективного лечения с сохранением фертильности, достаточно чувствительные и специфичные тесты.
Цервикальные интраэпителиальные неоплазии (Cervical Intraepithelial Neoplasia, CIN) трех степеней инициируются персистирующей инфекцией, вызванной вирусами папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР), которая поддерживает прогрессию повреждений до инвазии. CIN I с высокой вероятностью регрессии не относится к предраку шейки матки, Небольшая часть CIN I переходит в CIN II-III – истинные предраковые поражения. Они предшествуют РШМ на протяжении нескольких лет и даже десятилетий. За столь длительный период CIN могут быть выявлены и излечены до развития инвазивного рака несложными органосохраняющими эксцизиями.
NB! Любой случай инвазивного рака есть результат упущенных возможностей диагностики и лечения CIN.
В России на стадии CIN и микроинвазивного рака шейки матки заболевание диагностируется редко, и основная часть больных обращается с развернутой клинической картиной визуально диагностируемого инвазивного процесса более 1В1 стадии, когда комбинированное лечение носит калечащий характер без гарантии выздоровления.
Основная причина поздней диагностики – неадекватный скрининг (низкий процент охвата, применение некачественных методов) и некачественное наблюдение пациенток с доброкачественными заболеваниями шейки матки.
Методы диагностики заболеваний шейки матки:
Цитологическое исследование
Цитологическое исследование мазков с шейки матки с использованием различных методов окраски исторически является первым и основным инструментом скрининга, несмотря на недостаточно высокую чувствительность данного метода 55-74% при специфичности 63,2-99,4%.
Т.е. простыми словами, если использовать рутинную цитологию, то из 100 больных с предраком шейки матки выявлены будут только от 55 до 74, а у остальных 45-26 заболевание будет прогрессировать далее.
Жидкостная цитология – альтернатива традиционному мазку, подразумевает размещение материала с шейки матки вместе со щеткой не на стекле, а в транспортной жидкости, предупреждая утрату части материала. Дороже, по чувствительность приближается к 90%.
Методы диагностики заболеваний шейки матки:
Цитологическое исследование
Цитологическое исследование мазков с шейки матки с использованием различных методов окраски исторически является первым и основным инструментом скрининга, несмотря на недостаточно высокую чувствительность данного метода 55-74% при специфичности 63,2-99,4%.
Т.е. простыми словами, если использовать рутинную цитологию, то из 100 больных с предраком шейки матки выявлены будут только от 55 до 74, а у остальных 45-26 заболевание будет прогрессировать далее.
Жидкостная цитология – альтернатива традиционному мазку, подразумевает размещение материала с шейки матки вместе со щеткой не на стекле, а в транспортной жидкости, предупреждая утрату части материала. Дороже, по чувствительность приближается к 90%.
Жидкостная технология позволяет получить стандартизованные цитологические образцы высокого качества, избежать «загрязнения» препарата эритроцитами и воспалительными элементами, и распределить клетки без нагромождения на небольшом участке диаметром 1,2 см в виде равномерного монослоя. Преимуществом метода является уменьшение числа неадекватных мазков примерно в 10 раз, сокращение времени, необходимого для интерпретации мазка, возможность использовать оставшуюся клеточную суспензию для ВПЧ-тестирования и молекулярных тестов из того же образца в случае сомнительных результатов мазков.
Очень важно забирать материал правильно, правильным инструментом в правильные среды!!!
Очень важно забирать материал правильно, правильным инструментом в правильные среды!!!
Рис. Вид рабочей части щеток для получения адекватного материала как с экто-, так и из эндоцервикса. Материал должен быть получен либо двумя щетками (А, Б), либо комбинированной щеткой с эндоцервикальным компонентом (В)
NB! Диагностика неоплазий и цервикальный скрининг эффективны только при получении адекватного материала.
NB! Использование нестандартизованных инструментов недопустимо: это приводит к снижению эффективности цитологического исследования
ВПЧ-тестирование
Поскольку причина рака шейки матки – ВПЧ, то Международная федерация акушеров-гинекологов рекомендует в качестве скрининга – «онкоцитологию (до 60 лет) + ВПЧ-тестирование» (до 65 лет) каждые 5 лет (2009) [20]. С 2015 года SGO ASCCP рекомендовали первичный ВПЧ-скрининг для женщин в возрасте 25 лет и старше.
Ранжирование ВПЧ-нагрузки
• Высокая ВПЧ нагрузка от 107 копий /мл и более – риск рака шейки матки.
• Умеренная ВПЧ нагрузка 105-107 копий/мл – наличие CIN.
• Клинически малозначимое количество ВПЧ – менее 105 копий/мл.
Показания к применению ВПЧ-теста:
• цервикальный скрининг,
• диагностика CIN,
• оценка эффективности лечения и мониторинге больных после лечения,
• разделение (сортировка) женщин с аномальными результатами мазков от ASCUS и более в возрасте от 25 до 65 лет,
• определение тактики у пациенток с мазками типа ASCUS.
• оценка эффективности эксцизионного лечения HSIL, CIN 2-3/CIS и микроинвазивного рака в случае органосохраняющих операций.
Расширенная кольпоскопия
Расширенная кольпоскопия – визуализация с помощью кольпоскопа при 5-8 и 15 и 20-30-кратном увеличении влагалищной части шейки матки, в том числе после последовательной обработки ее 3-5% водным раствором уксусной кислоты и 3% водным раствором Люголя, с целью оценки состояния шейки матки и определения показаний и места для биопсии с последующим гистологическим исследованием тканей шейки матки.
Показания к кольпоскопическому исследованию:
• аномальные результаты цитологического исследования,
• наличие подозрительных визуальных аномалий,
• выявление ВПЧ.
Скрининг – это обследования которые должны проводиться здоровым женщинам с определенной регулярностью для выявления доброкачественных заболеваний шейки матки и их адекватного лечения.
В России существует 2 документа, регламентирующих скрининг на рак шейки матки, эти документы противоречат друг другу.
В соответствии с приказом Минздрава России от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» женщинам I-й и II-й групп здоровья (практически здоровые женщины, не нуждающиеся в диспансерном наблюдении и женщины с риском возникновения патологии репродуктивной системы) рекомендуются профилактические осмотры 1 раз в год.
В соответствии с приказом Минздрава России от 3.02.2015 г. № 36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» проведение цитологического исследования мазка шейки матки и цервикального канала рекомендуется с частотой 1 раз в 3 года пациенткам с 21 года до 69 лет за исключением случаев невозможности проведения исследования у девственниц и в связи с экстирпацией матки.
NB! Использование нестандартизованных инструментов недопустимо: это приводит к снижению эффективности цитологического исследования
ВПЧ-тестирование
Поскольку причина рака шейки матки – ВПЧ, то Международная федерация акушеров-гинекологов рекомендует в качестве скрининга – «онкоцитологию (до 60 лет) + ВПЧ-тестирование» (до 65 лет) каждые 5 лет (2009) [20]. С 2015 года SGO ASCCP рекомендовали первичный ВПЧ-скрининг для женщин в возрасте 25 лет и старше.
Ранжирование ВПЧ-нагрузки
• Высокая ВПЧ нагрузка от 107 копий /мл и более – риск рака шейки матки.
• Умеренная ВПЧ нагрузка 105-107 копий/мл – наличие CIN.
• Клинически малозначимое количество ВПЧ – менее 105 копий/мл.
Показания к применению ВПЧ-теста:
• цервикальный скрининг,
• диагностика CIN,
• оценка эффективности лечения и мониторинге больных после лечения,
• разделение (сортировка) женщин с аномальными результатами мазков от ASCUS и более в возрасте от 25 до 65 лет,
• определение тактики у пациенток с мазками типа ASCUS.
• оценка эффективности эксцизионного лечения HSIL, CIN 2-3/CIS и микроинвазивного рака в случае органосохраняющих операций.
Расширенная кольпоскопия
Расширенная кольпоскопия – визуализация с помощью кольпоскопа при 5-8 и 15 и 20-30-кратном увеличении влагалищной части шейки матки, в том числе после последовательной обработки ее 3-5% водным раствором уксусной кислоты и 3% водным раствором Люголя, с целью оценки состояния шейки матки и определения показаний и места для биопсии с последующим гистологическим исследованием тканей шейки матки.
Показания к кольпоскопическому исследованию:
• аномальные результаты цитологического исследования,
• наличие подозрительных визуальных аномалий,
• выявление ВПЧ.
Скрининг – это обследования которые должны проводиться здоровым женщинам с определенной регулярностью для выявления доброкачественных заболеваний шейки матки и их адекватного лечения.
В России существует 2 документа, регламентирующих скрининг на рак шейки матки, эти документы противоречат друг другу.
В соответствии с приказом Минздрава России от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» женщинам I-й и II-й групп здоровья (практически здоровые женщины, не нуждающиеся в диспансерном наблюдении и женщины с риском возникновения патологии репродуктивной системы) рекомендуются профилактические осмотры 1 раз в год.
В соответствии с приказом Минздрава России от 3.02.2015 г. № 36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» проведение цитологического исследования мазка шейки матки и цервикального канала рекомендуется с частотой 1 раз в 3 года пациенткам с 21 года до 69 лет за исключением случаев невозможности проведения исследования у девственниц и в связи с экстирпацией матки.
Рекомендуется придерживаться следующего подхода к цервикальному скринингу (у здоровых женщин):
• Начало скрининга – 21 год.
• Конец скрининга – 69 лет (при условии предыдущего адекватного скрининга и отсутствии в течение 20 лет – CIN II).
• 21-29 лет – цитология/жидкостная цитология не реже 1 раза в 3 года.
• 30-69 лет – цитология/жидкостная цитология + ВПЧ не реже 1 раза в 5 лет.
В случае выявления аномальных цитологических мазков и/или ВПЧ необходимо проведение кольпоскопии.
При аномальной кольпоскопической картине решается вопрос о проведении биопсии шейки матки.
По результатам гистологического исследования решается вопрос о необходимости ее хирургического лечения (решение принимает эксперт на основании результатов обследования).
• Конец скрининга – 69 лет (при условии предыдущего адекватного скрининга и отсутствии в течение 20 лет – CIN II).
• 21-29 лет – цитология/жидкостная цитология не реже 1 раза в 3 года.
• 30-69 лет – цитология/жидкостная цитология + ВПЧ не реже 1 раза в 5 лет.
В случае выявления аномальных цитологических мазков и/или ВПЧ необходимо проведение кольпоскопии.
При аномальной кольпоскопической картине решается вопрос о проведении биопсии шейки матки.
По результатам гистологического исследования решается вопрос о необходимости ее хирургического лечения (решение принимает эксперт на основании результатов обследования).
Рис. Варианты хирургического лечения заболеваний шейки матки
Аблация (прижигание) показана, если:
Диспансерное наблюдение пациенток с доброкачественными заболеваниями шейки матки (1-я диспансерная группа)
1 раз в год
• осмотр врача эксперта
• расширенная кольпоскопия;
• цитологическое исследование,
• ВПЧ ВКР.
Адекватное высококвалифицированное наблюдение позволяет избежать неблагоприятных исходов.
Профилактика рака шейки матки (ВОЗ, 2014)
• Первичная профилактика: вакцинация против вируса папилломы человека (ВПЧ), ориентированная на девочек в возрасте 9-13 лет до начала половой жизни.
• Вторичная профилактика: доступность скрининга с последующим лечением выявленных предрака шейки матки.
• Третичная профилактика: доступ к лечению РШМ и ведение женщин любого возраста, включая хирургическое вмешательство, химиотерапию, лучевую терапию и паллиативную помощь.
Вакцинопрофилактика
В Российской Федерации зарегистрированы 2 вакцины: двухвалентная, содержащая антигены ВПЧ 16 и 18 типа, и четырехвалентная, содержащая антигены ВПЧ 6,11,16,18 типов. Готовится регистрация девятивалентной вакцины. Вакцинация против ВПЧ-ВКР в России не входит в национальный календарь прививок, не оплачивается ОМС и может быть проведена только за счет средств самих пациентов.
Схемы вакцинации ВОЗ (2014)
Для девочек младше 15 лет (оптимально – в возрасте 9-13 лет до начала половой жизни): двукратное введение вакцины с интервалом 6 месяцев (интервал может быть увеличен до 12-15 месяцев). Если интервал между 1 и 2 дозой меньше 5 месяцев, то рекомендуется введение 3 дозы вакцины не позднее 6 месяцев от начала вакцинации.
Для девочек старше 15 лет: рекомендовано трехкратное введение вакцины по схеме 0, 1-2, 6 месяцев.
Противопоказаниями для проведения вакцинации являются повышенная чувствительность к компонентам вакцины, развитие тяжелых системных аллергических реакций или поствакцинальных осложнений на предшествующее введение вакцины против ПВИ. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, а также обострения хронических заболеваний являются временными противопоказаниями, иммунизация проводится через 1–2 недели после выздоровления, или в период реконвалесценции, или ремиссии.
Противопоказанием к четырех- и девятивалентным вакцинам является гиперчувствительность к дрожжеподобным грибам. Двухвалентная вакцина противопоказана людям с анафилактической реакцией на латексный компонент. При легких формах респираторных, кишечных и других инфекций прививки можно проводить после нормализации температуры.
Девочкам-подросткам перед выполнением вакцинации нет необходимости в проведении специального гинекологического осмотра. Проведение ВПЧ-тестирования до вакцинации не рекомендовано.
Не установлено связи вакцинации против ВПЧ с влиянием на фертильность, развитием аутоиммунных заболеваний или смерти – частота встречаемости данных осложнений не отличалась от таковой для общей популяции.
Следует информировать женщин о том, что вакцинация не отменяет необходимость проведения регулярных гинекологических осмотров для проведения вторичной профилактики, поскольку вакцина не защищает от всех заболеваний, вызванных разными типами ВПЧ.
- нет данных за тяжелые повреждения CIN II-III/CIS и подозрения на инвазию;
- зона трансформации визуализируется полностью (I тип ЗТ), т.е. поражения ограничены эктоцервиксом и полностью визуализируются;
- нет признаков поражения эктоцервикальных желез с погружением АБЭ в них кольпоскопически;
- нет данных о вовлеченности эндоцервикса в патологический процесс; ранее не проводилось хирургического лечения;
- нет расхождений между данными цитологического, гистологического и кольпоскопического исследований.
Диспансерное наблюдение пациенток с доброкачественными заболеваниями шейки матки (1-я диспансерная группа)
1 раз в год
• осмотр врача эксперта
• расширенная кольпоскопия;
• цитологическое исследование,
• ВПЧ ВКР.
Адекватное высококвалифицированное наблюдение позволяет избежать неблагоприятных исходов.
Профилактика рака шейки матки (ВОЗ, 2014)
• Первичная профилактика: вакцинация против вируса папилломы человека (ВПЧ), ориентированная на девочек в возрасте 9-13 лет до начала половой жизни.
• Вторичная профилактика: доступность скрининга с последующим лечением выявленных предрака шейки матки.
• Третичная профилактика: доступ к лечению РШМ и ведение женщин любого возраста, включая хирургическое вмешательство, химиотерапию, лучевую терапию и паллиативную помощь.
Вакцинопрофилактика
В Российской Федерации зарегистрированы 2 вакцины: двухвалентная, содержащая антигены ВПЧ 16 и 18 типа, и четырехвалентная, содержащая антигены ВПЧ 6,11,16,18 типов. Готовится регистрация девятивалентной вакцины. Вакцинация против ВПЧ-ВКР в России не входит в национальный календарь прививок, не оплачивается ОМС и может быть проведена только за счет средств самих пациентов.
Схемы вакцинации ВОЗ (2014)
Для девочек младше 15 лет (оптимально – в возрасте 9-13 лет до начала половой жизни): двукратное введение вакцины с интервалом 6 месяцев (интервал может быть увеличен до 12-15 месяцев). Если интервал между 1 и 2 дозой меньше 5 месяцев, то рекомендуется введение 3 дозы вакцины не позднее 6 месяцев от начала вакцинации.
Для девочек старше 15 лет: рекомендовано трехкратное введение вакцины по схеме 0, 1-2, 6 месяцев.
Противопоказаниями для проведения вакцинации являются повышенная чувствительность к компонентам вакцины, развитие тяжелых системных аллергических реакций или поствакцинальных осложнений на предшествующее введение вакцины против ПВИ. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, а также обострения хронических заболеваний являются временными противопоказаниями, иммунизация проводится через 1–2 недели после выздоровления, или в период реконвалесценции, или ремиссии.
Противопоказанием к четырех- и девятивалентным вакцинам является гиперчувствительность к дрожжеподобным грибам. Двухвалентная вакцина противопоказана людям с анафилактической реакцией на латексный компонент. При легких формах респираторных, кишечных и других инфекций прививки можно проводить после нормализации температуры.
Девочкам-подросткам перед выполнением вакцинации нет необходимости в проведении специального гинекологического осмотра. Проведение ВПЧ-тестирования до вакцинации не рекомендовано.
Не установлено связи вакцинации против ВПЧ с влиянием на фертильность, развитием аутоиммунных заболеваний или смерти – частота встречаемости данных осложнений не отличалась от таковой для общей популяции.
Следует информировать женщин о том, что вакцинация не отменяет необходимость проведения регулярных гинекологических осмотров для проведения вторичной профилактики, поскольку вакцина не защищает от всех заболеваний, вызванных разными типами ВПЧ.
Порядок наблюдения после вакцинации
Вакцинация проводится в центрах иммунопрофилактики, в прививочных кабинетах поликлиник и медицинских учреждений, включая детские.
После вакцинации девушки и женщины также подлежат стандартному цервикальному скринингу, включающему РАР-тест, ВПЧ-тест, согласно действующим приказам [28].
Ревакцинация
Опубликованы данные по эффективной защите на протяжении 9,4 лет для двухвалентной вакцины и более 8 лет для четырехвалентной вакцины. В настоящее время рекомендаций по проведению ревакцинации нет.
Поскольку заболевания шейки матки редко имеют клинические проявления (бели, «контрактные» ациклические кровяные выделения), решающее значение в их своевременной диагностике имеет регулярный (ежегодный) осмотр с применением соответствующих технологий (ВПЧ-тестрирование + жидкостная цитология).
Вакцинация проводится в центрах иммунопрофилактики, в прививочных кабинетах поликлиник и медицинских учреждений, включая детские.
После вакцинации девушки и женщины также подлежат стандартному цервикальному скринингу, включающему РАР-тест, ВПЧ-тест, согласно действующим приказам [28].
Ревакцинация
Опубликованы данные по эффективной защите на протяжении 9,4 лет для двухвалентной вакцины и более 8 лет для четырехвалентной вакцины. В настоящее время рекомендаций по проведению ревакцинации нет.
Поскольку заболевания шейки матки редко имеют клинические проявления (бели, «контрактные» ациклические кровяные выделения), решающее значение в их своевременной диагностике имеет регулярный (ежегодный) осмотр с применением соответствующих технологий (ВПЧ-тестрирование + жидкостная цитология).
В клинике «ФЕНАРЕТА» Вы можете пройти все необходимые обследования, получить консультацию эксперта по проблеме доброкачественных и злокачественных заболеваний шейки матки.
В нашей клинике возможно проведение хирургического лечения заболеваний шейки матки с применением современных технологий: лазерохирургии и радиоволновой хирургии.
По проблеме заболеваний шейки матки Вы можете обратиться к нашим специалистам. Обращайтесь, нерешаемых проблем не бывает!
В нашей клинике возможно проведение хирургического лечения заболеваний шейки матки с применением современных технологий: лазерохирургии и радиоволновой хирургии.
По проблеме заболеваний шейки матки Вы можете обратиться к нашим специалистам. Обращайтесь, нерешаемых проблем не бывает!